META-CUO-RE: METABOLISMO-CUORE-RENE.
Ottimizzazione dei fattori di rischio cardiovascolari nel paziente diabetico:
beyond glycemia, beyond guidelines.
4 giugno 2020
Hotel Viest - Vicenza
RAZIONALE
Le linee guida recentemente emanate dall'European Society of Cardiology (ESC), in concerto con
l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), hanno rivoluzionato il concetto di prevenzione
cardiovascolare e ottimizzazione terapeutica nei pazienti affetti da diabete tipo 2 (DM2).
Alla luce dell'esplosione di evidenze in merito alla sicurezza ed efficacia degli agonisti del recettore GLP1
e degli inibitori del SGLT2 nei diabetici con e senza storia di malattia cardiovascolare, l'algoritmo
terapeutico – fin dall'esordio del DM2 – è stato sostanzialmente ribaltato, ponendo in prima linea di
trattamento questi farmaci in condizioni di elevato rischio cardiovascolare.
Tale condizione, per sua stessa definizione, fa riferimento ad una grande platea dei pazienti – idealmente
più del 70% di quelli valutati quotidianamente negli ambulatori di Diabetologia.
A fronte di tale opportunità terapeutica emerge quindi la necessità di approfondire la nostra capacità di
soppesare i vari fattori di rischio e comorbidità vascolari, discutendone criticamente le priorità, in modo
da individuare – idealmente - le "sottocategorie" di pazienti più fragili o sui quali intervenire più
precocemente.
A complicare ulteriormente il quadro, incretine e gliflozine hanno dimostrato, nei loro studi di sicurezza, di
agire su endpoint clinici cardiovascolari spesso non coincidenti, facendo ipotizzare meccanismi di
protezione complementari. Tuttavia al momento non disponiamo di evidenze in letteratura che supportino
la decisione di preferire una delle due categorie farmacologiche, se non basandosi sulla preferenza del
paziente verso una terapia non iniettiva o della necessità di una maggior efficacia sulla riduzione di
HbA1c.
In un frangente storico in cui carte del rischio, punteggi e score cardiovascolari vanno moltiplicandosi, pur
spesso riducendosi la loro validità in alcuni contesti, diventa quindi fondamentale per il Diabetologo
dialogare con il Cardiologo (e non solo) in merito alla stratificazione cardiovascolare dei pazienti con
DM2.
Esistono a questo proposito alcune "domande inquietanti" che il Diabetologo deve avere il coraggio e
l'umiltà di discutere in modo interdisciplinare, in merito al tema della nuova prevenzione cardiovascolare,
consapevole che difficilmente potrà avere una risposta in base ad evidenze scientifiche definitive:
1. Esiste una gerarchia dei fattori di rischio cardiovascolari nel paziente diabetico, che aiuti a meglio
caratterizzare questa ormai "sovraffollata" categoria di high risk patients?
2. Come ottimizzare il trattamento di tutti i fattori di rischio alla luce delle più moderne linee guida?
3. A distanza di anni dai grandi studi che hanno sancito la non utilità di uno screening a tappeto
della cardiopatia ischemica silente nel paziente con DM2 (DIAD, DADDY-D,…), i numerosi
CVOTs suoi nuovi farmaci ipoglicemizzanti suffragano questa raccomandazione?
4. E' possibile e/o sensato tracciare dei percorsi clinico-diagnostici dedicati e differenziati fra il
diabetico con macroangiopatia rispetto al paziente con maggior sospetto di patologia del
microcircolo, scompenso cardiaco subclinico,…?
5. Come stiamo agendo nella nostra pratica clinica? Come stiamo trattando i pazienti high/very high
risk nei nostri ambulatori? Possiamo immaginare di condividere una good clinical practice che
tenga conto delle risorse umane disponibili e dei limiti strutturali che viviamo?
La discussione attorno a queste tematiche deve tener conto di almeno 2 irrinunciabili aspetti pratici: la
specificità della nostra popolazione locale di pazienti con DM2; le risorse sanitarie (umane ed
economiche) sulle quali lo Specialista Diabetologo può realmente contare in Veneto e TAA.
Obiettivi e Metodi
1. Discussione condivisa fra Diabetologo e Cardiologo su 3 aspetti principali del paziente diabetico
high risk quali:
- Ottimizzazione terapeutica dei fattori di rischio CV (terapia ipoglicemizzante, ipolipemizzante,
antipertensiva, antiaggregante), proponendo – se esiste – una "gerarchia" dei fattori di rischio più
specifica per le nostre Regioni, rispetto alle carte di rischio nazionali o internazionali;
- Fenotipizzazione clinica del paziente diabetico ad alto rischio CV e stato dell'arte sui percorsi di
screening della cardiopatia ischemica silente attualmente percorribili nelle nostre 2 regioni (focus
sul ruolo del Diabetologo: suggerimenti prescrittivi sulla tipologia di esami strumentali da
richiedere, priorità da assegnare ecc..)
- Fenotipizzazione clinica del paziente diabetico a rischio di sviluppare scompenso cardiaco e/o
CKD: quale screening e quale terapia?
2. Analisi dei dati epidemiologici regionali, verifica della loro congruenza rispetto alla evidence
based medicine, alle raccomandazioni delle Società Scientifiche e linee guida Ministeriali
3. Proposta di un percorso diagnostico-terapeutico da applicare in ambulatorio a partire dal giorno
successivo, avendo come "sfondo" la coerenza con le linee guida e l'ottimizzazione delle risorse
(punto di partenza per gli incontri 2021).
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PROGRAMMA
13.15 Registrazione dei partecipanti
13.30 Obiettivi e razionale del convegno
SESSIONE 1
Dal dubbio concettuale alla conferma clinica: tramonto definitivo della "prevenzione primaria"?
13.45 Warm-up - 2 casi di dubbio clinico quotidiano
A) Fattori di rischio CV nel paziente con ottimo compenso glicemico...ci accontentiamo?
B) Fattori di rischio CV nel paziente (cronicamente) scompensato...ne vale la pena?
14.00 Lettura. La legacy effect nel DM2: leggere criticamente i nuovi target glicemici, lipidici e pressori alla luce dei trials di intervento multifattoriale e loro follow-up.
15.00 I "nuovi" nemici NAFLD e obesità morbigena, nella prevenzione cardiovascolare del
paziente diabetico di recente diagnosi: markers di rischio e bersagli terapeutici.
15.45 Commentario: Are all the plaques equal? Buon uso dell'ecocolorDoppler TSA, dalla definizione del rischio CV al corretto follow-up del paziente vasculopatico.
16.00 Coffee Break
SESSIONE 2
Dalla conferma clinica all'azionepragmatica: come raggiungere gli obiettivi?
16.15 Lettura. Coronaropatia e vasculopatia periferica nel DM2: antiaggregazione, anticoagulazione o...nessuna delle precedenti?
17.15 Indicazioni, percorsi clinico-assistenziali ed esperienze di RWE con gli inibitori PCSK9.
18.00 Effetti "meta-glicemici" dei vecchi e nuovi ipoglicemizzanti: un aggiornamento delle evidenze cliniche.
18.20 Estrazione dati da SDC: quanti dei miei pazienti "high risk" sono a target per LDL, PAO e HbA1c?
18.40 Conclusioni e messaggi chiave
19.00 Test ECM e conclusione dei lavori
